Under en serie föredag så har många anteckningar gjorts.
Och istället för att skriva ut alla anteckaningar från varje enskilt föredrag
så ska vi här försöka att sammanfatta vad som har framkommit på dessa föredrag och presentationer.

ANTECKNINGAR FRÅN FÖREDRAGNING AV
C G OLSSON 2001-12-18
OM BLODOMLOPPET.

Artärer, pulsådror. För ut blod från hjärtat
Vener, ådror, för blod tillbaka. Från kroppen via lungorna till hjärtat.

PROPPAR.

Kan bildas i artärerna. Orsaker: åderförfettning, åderförkalkning. Infarkter (trombocytpluggar)
I venerna. Koagulationsproppar. (Blodet klumpar ihop sig, levras)

Artär- och venproppar har alltså olika orsaker och ger olika problem.

VENöS TROMBOEMBOLISM (PROPPAR I VENERNA).

Olika slag:

Ytlig tromboflebit
Djupare ventrombos
Lossnade bitar från t.ex. ventrombos i benen hamnar i lungorna och ger lungemboli.

Proppar kan drabba olika vener i kroppen, även inre organ, men detta är mer ovanligt.


VTE (Venös TromboEmbolism) är alltså en koagulationssjukdom.


Var kan den uppträda? I alla vener.

När kan den uppträda? I alla åldrar.

Hur kan den uppträda? I många varianter.

HUR FUNGERAR KOAGULATIONSSYSTEMET?

En förenklad sammanfattning,

Det hela är en mycket komplicerad kedja av olika reaktioner och kontrollsystem.
"Faktor X" aktiveras.
Den gör att protrombin omvandlas till trombin.
Trombin kombineras med fibrin och då koagulerar blodet. Vi har en propp.

Men reaktionen mellan trombin och fibrin styrs av flera regleringsmekanismer
säkerhetsanordningar: bl.a. protein C, protein S och APC.
Vitamin K påverkar faktor X och protrombin.

HUR VERKAR VÅRA VANLIGA MEDICINER?

Waran sätter ned bildningen av vitamin K och därmed påverkas faktor X och protrombin.
Denna påverkan sker via levern och det tar 4-5 dagar innan verkan märks.
Heparin hindrar direkt att protrombin blir aktivt trombin.
Då kan blodet inte koagulera och inga proppar bildas.

Vidare finns trombolysmedel, som löser upp bildade proppar.

HUR PÅVERKAS DETTA AV VAD VI ÄTER?

Vitamin K får vi via maten, och Waran verkar genom att påverka hur mycket av denna K-vitamin
levern gör verksam. Därför spelar det viss roll hur mycket K-vitamin vi får via födan.
Kål och spenat är mycket rika på K-vitamin och kan påverka PK-värdet.

Följande anteckningar sammanfattar det kunskaps- och forskningsläget som det var 2006.

Peter Svensson, UMAS (Universitetssjukhuset i Malm ö )
Om koagulationsrubbningar.

Blodkärlsystemet innesluter blodet, håller det på plats. Om man kunde plana ut blodkärlsväggarna
och lägga dem bredvid varandra skulle de täcka ytan av en hel fotbollsplan. Och hela denna yta måste
hållas tät samtidigt som blodet ska kunna röra sig i de finaste kärl.
Denna formidabla uppgift ska koagulationssystemet klara. När en skada uppstår aktiveras den f ö rsta delen av koagulationssystemet och pluggar igen läckan.
Sedan aktiveras bromsande och upplösande system (vari medverkar bl a protein C och protein S)
och ser till att pluggen inte fortsätter växa.
I normalfallet upplöses pluggen efterhand som den utlösande skadan läks. När det blir obalans i detta system kan proppar uppstå.
Vid t. ex. den ganska vanliga APC-resistensen (Aktiverat Protein C - resistens) går den ovan nämnda bromsningen
och upplösningen trögare, pluggen kan växa sig större och rentav stänga till blodkärlet. Då har vi en propp.
Det komplicerade systemet kan påverkas på flera andra ställen i kedjan.

Riskfaktorer för propp.

Vi har i Sverige totalt 150-200 nya fall per 100 000 personer och år, alltså 1 på 500.
Detta är summeratöver hela befolkningen. Men risken för blodpropp är olika beroende på omständigheter.

ålder.

Under 65 år är risken ca 1 på 1000, vid 80 dubbelt så hög.

Kön.

Kvinnor är mer utsatta upp till 65 år, sedan har det jämnat ut sig. Graviditet ger 10-15 gånger högre risk.
Vissa P-piller (s k tredje generationens) ger ocksåökad risk.

övervikt, rökning ger ökad risk.

Immobilisering, dvs sängliggande vid sjukdom eller olycksfall, ger starkt ökad risk.
Allvarliga sjukdomar (cancer, infarkter) ger också i sigökad risk, liksom tidigare blodproppar..

ärflig benägenhet.

Det kan drabba olika delar av koagualationssystemet. APC-resistens är den vanligaste
och man kan ha enkelt eller dubbelt anlag. Ett exempel på riskbedömning från UMAS hemsida:
för kvinnor mellan 15 och 50 år är risken att råka ut för blodpropp 1 på 15000 årligen, alltså mycket liten.
Men med APC-resistens är risken 1 på 3000, alltså 5 gånger högre.
Under graviditet är alltså risken ytterligare 10-15 gånger högre.
Johan Elf, USiL (Universitetssjukhuset i Lund).

Klinisk score och D-dimer vid djup ventrombos

Detta gäller alltså diagnosticering av blodpropp, i första hand i benet.
Hur bra är doktorn?

I bara 40-50% av fallen har doktorn rätt.

Spelar doktorns erfarenhet roll?

Nej, inte på ovanstående procenttal, men erfarenhet ger dock större säkerhet.

Hur många som misstänker propp har det?

20-25%. Därav följer att de flesta röntgas i onödan. Både risker och kostnader uppstår.

Därför är det motiverat att arbeta med bättre och enklare diagnosmetoder.
En sådan är "Klinisk Score", en standardiserad klinisk sannolikhetsbedömning.
Man ger poäng för olika omständigheter, som aktiv cancer, förlamning, sängbundenhet,ömhet, vadomfång
ökad venteckning, sannolikheten för annan diagnos som muskelproblem etc.

En annan metod är analys av D-dimer i blodet. Man tar ett enkelt blodprov
men analysen är användarberoende och kräver erfarenhet. D-dimer bildas när proppar är under upplösning
och signalerar alltså att det finns någon proppaktivitet på gång. Metoden är säkrare på att utesluta än konstatera proppar.

Varken Klinisk Score eller D-dimer ger säkra indikationer, men det ska ställas mot att de flesta misstänkta fallen ska "sållas bort".
Bara för ungefär var femte misstänkt propp var det ju verkligen propp.

I ett försök i Lund med 370 vårds ö kande gjordes experimentet att en fjärdedel skickades hem efter ovanstående bed ömningar
men utan röntgen, och de följdes sedan i 3 månader. Endast ett fall återkom med en propp som man missat.
Baserat på detta kan man beräkna att bara i Lund skulle 200 patienter per år kunna slippa röntgen.

(Man kan fråga sig vad den man missade tycker om experimentet - men se nedan. även andra metoder har osäkerheter).

Ola Björgell, UMAS.

Flebografi, ultraljud och CT vid VTE (venös tromboembolism).

50 000 personer per år undersökes för misstänkt blodpropp.

Flebografi (kontraströntgen).

Kontrastmedel injiceras i foten och transporten följes med röntgen. Metoden är snabb, enkel, man får en bild.

Nackdelar: vissa reagerar på kontrastmedlet, röntgenexponeringen är också en belastning. Och metoden är inte helt lätt.
En riksomfattande undersökning visade på stora brister i diagnosen. Ibland kom inte kontrastmedlet rätt
utan stannade i fotens vävnader, osv. Därav följer feldiagnoser.

Ultraljud.

Dagens ultraljudteknik ger bilder "live", och man kan ju prova i olika vinklar osv. Den är patientvänlig.

Dock är inte den heller helt lätt. Bilderna kan vara svårtolkade, erfarenhet krävs, den är användarberoende.
Det är särskilt svårt i underbenet. Det är svårt att urskilja vener i muskelmassan..
Metoden missar ca 10% av de proppar som konstaterats med flebografi.

CT (Computed Tomography) behandlas nedan.

I frågor diskuterades ytliga proppar, tromboflebit. Dessa kan inte ge lungemboli. Behandlas lokalt med Hirudoidsalva.

Björn Jonson och Marika Bajc, USiL.

Lungscintigrafi/SPECT i sjukvården..

Detta gäller diagnos av lungemboli. Och egentligen bör bentrombos och lungemboli ses som samma sjukdom.
Proppfragment kommer från benen och ger problem i lungans blodkärl. Men emboli betyder inte att lungvävnad dör
vilket är fallet vid infarkt. Lungorna får sin försörjning trots embolin, men transportsystemet fungerar inte och
utbytet av syre/koldioxid stoppas.

Denna kombinerade metod innebär att man mäter dels blodgenomströmningen i lungan, dels ventilationen.
Det gäller ju att konstatera om problemen kommer sig av t ex lunginflammation eller om det är emboli.
är blodgenomströmningen bra men ventilationen dålig är det inte emboli. Då är ventilationen bra men blodgenomströmningen dålig.

Ventilationen undersökes genom att man inandas en radioaktiv gas, som sedan kan spåras genom scintigrafi

(det radioaktiva s ö nderfallet ger små ljusblixtar man kan registreras. Doser och effekter är under full kontroll.
Det är samma princip som användes på en del gammaldags ur för självlysande siffror).
Blodgenomströmningen mäts genom kontraströntgen (som flebografi). Detta göres med en roterande kamera och bilder tas i många skikt. Då kan helheten sättas ihop till en tredimensionell bild,
och man får en översikt över hur lungan fungerar, var problemen finns och hur det hela utvecklas vid behandlingen.
Detöppnar nya möjligheter för diagnostik och uppföljning.

Carl-Gustav Olsson, USiL.

Hembehandling vid lungemboli.

Den metod som beskrivs ovan öppnar för hembehandling av lungemboli under god kontroll.
Man behandlar hemma (Waran, Innohep) och uppföljning sker när man kommer in på kontrollbesök.
Detta har provats på 100 patienter i Lund och fungerade utmärkt.

Dag Wide-Svensson, USiL
Graviditet och bäckentrombos.

Gravidit ökar risken för blodpropp 10-15 gånger. Hormonbalansen i kroppen ändras och det påverkar.

Hur ska man hantera det? En början är att dela upp i riskgrupper.

Grad 1, lägst risk: enkelt anlag APC-resistens.

Grad 2: Anlag för brist på Protein C eller S.

Grad 3. Dubbelt APC, Lupus mm

Ytterligare högre risk: mekaniska hjärtklaffar, antitrombinresistens, upprepade tromboser mm

Förekommande symptom vid graviditet: ont i rygg eller bäcken, trög mage, problem med urinvägar.

Symptom vid bäckentrombos: precis samma.

Dignosticering:

Flebografi, ultraljud, scintigrafi, magnetröntgen, CT.

Behandling vid trombos under graviditet:

Heparin, lågmolekylärt heparin (Innohep), trombolys.

Men inte Waran, vilket kan påverka fostret.

Risker för fostret.

Kardiolipinantikroppar kan ge proppar i moderkakan.

Sammanfattning.

Som blodproppsbenägen (APC) kan man känna tacksamhet över att kunskapen och dess tillämpning har kommit så långt
att man kan leva ett normalt liv med den medicinering som behövs.
Vi tror också att de som är mera drabbade av besvär instämmer i detta.
Bara för ett par årtionden sedan hade vår situation varit annorlunda.

Men man får konstatera att diagnosen av proppar fortfarande är en svår fråga, trots alla hjälpmedel.
Det är inte bara att åka in till akuten eller doktorn och få besked, särskilt inte om det är första gången.
Vi som haft proppar tidigare bör ju lägga in detta i vågskålen och kommer då i en annan riskgrupp.

Ser vi till den enskildes perspektiv är risken för blodpropp inte särskilt stor, ens om man har APC-resistens (enkelt).
Det finns ingen anledning att känna stark oro om man har ett sådant anlag.
Men när olika riskfaktorer adderas blir situationen annorlunda.
Det arbete med riskgrupper som beskrivits ovan syns helt nödvändigt.

Varje år får ca 8000 personer diagnosen Djup Ventrombos. Det betyder att ca 50 000 har undersökts.
även om risken för den enskilde syns låg blir det många fall totalt.